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colloque dgac 1

L’homme, la machine et l’imprévu….

Le 30 et 31 novembre 2011 s’est tenu à Paris dans les locaux de la DGAC un colloque sur la sécurité aérienne organisé par l’Académie de L’Air et de l’Espace sur le thème « Les pilotes face à l’imprévu ». Légère déconvenue d’accueil ! Les organisateurs n’avaient peut-être pas eu le temps de m’identifier comme les autres participants mais force fut de constater que ni sur mon badge ni sur la liste ne figurait le nom de l’association que je représentais !

 

L’encart que j’ai trouvé dans le dossier que m’a fourni l’Académie de l’Air et de l’Espace et dont le contenu figure ci-dessous ne m’a donc pas surpris.
colloque intro academie
Le rapport direct avec la catastrophe de l’AF447 m’a conduit à y assister, événement qui, sans qu’il fût cité expressément, transparaîtra tout au long de ces deux journées. Il a souvent été fait référence durant ces 2 jours de colloque à des chiffres et des statistiques mais jamais à des vies humaines, à tel point que je me suis demandé si certains de ces intervenants savaient ce que ces avions transportaient vraiment.

M. Trodaec, directeur du BEA, a ouvert ce colloque en énumérant une liste d’accidents ou d’incidents, tous issus de situations inattendues. Il a insisté sur le facteur chance qui joue un rôle prépondérant à la sortie « heureuse » de telles situations. Prendre la bonne décision en quelques secondes (ou millièmes de secondes) peut tout changer sur l’issue de ce qui est au départ un incident. Ainsi, concernant le pilote qui a amerri sur l’Hudson, peut-être aurait-il mieux valu qu’il tente d’atterrir sur une piste proche ? Y’avait-il moins de risque à amerrir ? L’histoire lui a donné raison mais si cela avait échoué, il lui aurait été probablement reproché d’avoir tenté cet amerrissage. En résumé, la résolution d’un dysfonctionnement dramatique ne tient parfois qu’à un savant mélange de circonstances, d’intelligence, d’expérience, de formation et donc d’intuition.

Il a justement été beaucoup question pendant toute la durée de ce colloque de formation des pilotes. Les représentants des constructeurs Airbus et Boeing ont rappelé avec insistance que les pilotes sont seuls à pouvoir intervenir dans l’imminence d’une catastrophe quand plus rien ne fonctionne comme prévu : leur rôle est donc essentiel au sein d’un avion. Mais comment interpréter les propos de M. Rosay d’Airbus quand il dit sur le ton de la plaisanterie qu’il faudrait supprimer la manette des gaz  ?
L’armée également présente a fait une démonstration convaincante de sa maîtrise du suivi de ses pilotes dans leur cursus de formation et de retour d’expérience. Pour autant, la présentation réalisée a semblé un peu trop parfaite pour être totalement crédible.

colloque cerveau 2Un neurologue a exposé la manière dont fonctionne le cerveau d’un pilote en situation de stress intense. « Alors que celui-ci va surestimer les événements probables, il va sous estimer les événements improbables ».
« L’effet tunnel » exposé par M. Pinet qui désigne la focalisation de l’attention sur un élément particulier a démontré que l’homme n’est pas en capacité de rivaliser avec la puissance et la vitesse d’exécution d’un ordinateur. Pour autant, il a été rappelé à de nombreuses reprises que la force d’analyse de l’être humain et son intelligence créatrice restent les ultimes recours quand les automatismes ne savent plus gérer une situation inexplicable.

M. Wanner, personnage haut en couleur a notamment insisté sur l’inutilité des QCM (questions à choix multiples). L’exemple qu’il avait choisi était singulièrement éloquent tant la question était incompréhensible. Répondre convenablement à un QCM dépendrait  donc plus d’un bachotage stérile que d’une véritable intelligence à savoir piloter un avion. Il a également insisté sur l’importance d’enseigner la mécanique des vols de manière simple et non exclusivement sous forme mathématique.
Dans un autre registre, il nous a parlé de ce pilote, convaincu que le commandant de bord pour un accident passé, avait mal réagi dans de telles circonstances. Cependant, lorsque celui-ci est passé au simulateur, il a commis les mêmes erreurs que son prédécesseur, avec les mêmes conséquences mais cette fois de manière virtuelle ! Il serait donc judicieux d’après M Wanner d’étendre à plus large échelle cette expérience.

L’intervention de M. Lagadec de l’institut de recherche de l’Ecole Polytechnique était également intéressante. Selon ses propos : « 90% des imprévus interviennent dans des situations stables » et de préciser que la pire des choses face à une situation imprévue serait de vouloir absolument dérouler un scénario préétabli selon des procédures connues.
Ne rien tenter selon M. Gourville serait catastrophique, l’action doit primer même si celle-ci semble aller à l’encontre des procédures existantes. Que doit faire dans ces conditions le pilote ? « Dérouler » la procédure au risque de se crasher ou ne pas l’appliquer au risque que cela lui soit reproché plus tard ? La question reste évidemment posée.

Il a aussi fait part de son inquiétude sur les capacités du monde aéronautique à analyser le REX (retour d’expérience). Selon lui, pas moins de 600.000 événements sont stockés dans la base ECCAIRS en attente de traitement, faute de trouver un logiciel sur le marché capable de réaliser une analyse de ces données. Il a également rajouté que ce simple stockage de données ne donne pas les moyens au secteur aéronautique d’enrayer le risque d’accidents. D’après moi, il n’est donc pas étonnant dans ces conditions que l’EASA refuse de communiquer avec la justice Française : >> cliquez-ici

L’intervention d’une personne d’Air France sur l’A380 du Quantas de novembre 2011 n’a pas quant à elle été vraiment convaincante. La catastrophe a été évitée parce que les pilotes disposaient de suffisamment de temps (50 minutes environ) pour s’organiser, pour valider ensemble des solutions (« plan A, plan B ») et que par chance ils étaient cinq pilotes à bord. Malheureusement, ceux présents dans le cockpit de l’AF447 ne disposaient ni de ce facteur temps, ni de l’aide qu’auraient pu leur procurer des ressources supplémentaires. Certes, cette comparaison n’est pas du domaine du politiquement correct.

Enfin, il faut rendre hommage à M. Toulouse, commandant de bord, qui a su trouver les mots pour exprimer la difficulté et le désarroi des aviateurscolloque mickey 3 (c’est le seul d’ailleurs à avoir employé le terme d’aviateur). Il s’est interrogé sur le fait que le prix des billets d’avions n’a pas évolué depuis au moins 10 ans et de ses conséquences directes sur l’investissement dans la sécurité.
Il a également précisé que les constructeurs ont toute latitude pour modifier leur avion sans obligation d’approbation des autorités chargées de la sécurité aérienne. En effet, un avion est « certifié » avant sa commercialisation. Une fois cette approbation obtenue (qui soulève quelques interrogations sur sa procédure d’obtention, selon moi), le constructeur est libre de réaliser toutes modifications qu’il juge utile sans que l’avion repasse par un circuit de validation.
En outre, le fonctionnement des automatismes de plus en plus subtil et compliqué n’est visiblement pas compris par les pilotes et cela n’est pas prêt de changer malgré les interventions optimistes des constructeurs. Il serait urgent de revenir à des fondamentaux : à savoir des pilotes dans la possibilité de diriger ces avions… à condition évidemment que ceux-ci restent pilotables puisque intégrés dans un environnement de plus en plus complexe !

Ces quelques lignes sont plus l’expression d’un ressenti personnel face à ce colloque qu’un résumé exhaustif des diverses interventions. Malgré le très grand intérêt que je leur ai portées, toutes de très bonnes qualités, je regrette que de nombreuses pistes de réflexions aient été omises telles que :

 

  • Est-il judicieux de faire voler des avions à 35.000 pieds, en dehors du domaine de certification de certains éléments critiques de l’avion (pitots, etc.) ?
  • Pourquoi ne pas communiquer aux pilotes les « actions correctives » fournies par le constructeur lors de mises à niveaux apportées aux organes de l’avion ainsi que leurs conséquences connues ?
  • Ne pourrait-on pas mettre en place une supervision renforcée et intelligente des divers organes de l’avion à destination des pilotes afin de leur faciliter la prise de décision ? L’excès et/ou la mauvaise qualité des informations ne sont pas souhaitables dans un laps de temps très court car il provoque une surcharge de travail préjudiciable qui peut mettre l’équipage dans une situation ingérable.
  • La redondance sous sa forme actuelle n’est-elle pas qu’un leurre ?  Pourquoi ne pas mettre un système basic en redondance manuelle quand les automatismes de l’avion deviennent incompréhensibles (et donc incontrôlables) pour les pilotes ? Il faudrait dans ce cas que les pilotes continuent d’être correctement formés sur ce mode de pilotage, ce qui va à l’encontre de ces avions gérés par des automatismes qui dirigent l’avion quasiment sans partage et de manière permanente (2 minutes à l’extrême réparties pour le décollage et l’atterrissage). En prolongement se pose la question de savoir si ces avions, à de telles altitudes restent pilotables manuellement. Les professionnels issus du monde aéronautique ne sont pas tous d’accord sur ce sujet ! Alors, qui dirigent vraiment ces avions modernes : les hommes ou les systèmes embarqués ?
  • Enfin, il faudrait surtout que soient réalisées des propositions réellement innovantes et imaginatives en termes de conception d’avion et de sécurité car les aviateurs ne pourront pas de toute évidence palier tous les problèmes

colloque cockpit 4Nous jouons « à l’apprenti sorcier » en mettant en vol des machines de plus en plus sophistiquées qui substituent à l’homme des automatismes électroniques. Les constructeurs doivent avoir le courage d’assumer cette dérive incontrôlable.
Mon expérience d’informaticien témoigne d’un indéniable progrès dans la fiabilité des systèmes depuis une dizaine d’années. Cependant, les dysfonctionnements de plus en plus rares nécessitent également plus de temps de réflexion et d’organisation, ainsi qu’une maîtrise que nous ne pouvons plus avoir compte tenu de la rapidité d’évolution de ces systèmes. En résumé et pour faire le rapprochement avec le fonctionnement des avions, l’informatique a permis de réduire de manière réellement significative les accidents mais elle n’autorise plus le pilote à remédier à ces problèmes dans un laps de temps acceptable.
Le système informatique parfait en capacité de résoudre toutes les situations n’existe pas et n’existera sans doute jamais, le plus difficile visiblement est de l’admettre. « Le toujours plus de progrès et moins de pilotes » ne permettra pas de toute évidence de sortir de cette impasse.

En conclusion, si on doit conserver à l’avenir un pilote dans un avion, il serait bon de s’interroger sur le rôle réel que les constructeurs, seuls véritables  décideurs,  souhaitent lui faire tenir : sa fonction doit-elle être celle d’un homme en capacité de piloter en toutes circonstances un avion de ligne en lui donnant les moyens de le faire ou celle d’un homme destiné à assumer les erreurs imposées par l’évolution technologique ?

 

Laurent LAMY (autre.contact@gmail.com)  présent au colloque et Gilles LAMY pour l’aide apportée à la rédaction

 

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